方式同降压药物结合方案的选择与意义
时间: 2019-02-10 07:49    来源: 未知|作者:admin 浏览次数:

  不倡导β受体阻断药与血管严重素转化酶(ACE)抑止剂结合医治高血压,因β受体阻断药低落肾素程度,可削弱ACE抑止剂的感化,降压幅度小于单药医治。但从靶器官庇护的角度来讲, β阻滞剂与ACEI或ARB的结合是目前保举用于高血压归并冠心病或心力弱竭的尺度医治,ACEI或ARB对糖代谢的有益感化可能抵消β阻滞剂潜在的对糖代谢的晦气影响。

  这种结合也未获得临床支撑。ONTARGET钻研显示,ACEI与ARBA联用不克不及削减心血管起点事务产生,却显著添加了不良反映危害,即低血压反映、肾功效和心绞痛恶化、因心绞痛住院和必要作血管重建术事务有所添加。

  ESC 2015年会上演讲了PATHWAY-3试验成果。该钻研发觉,结合半剂量的阿米洛利与HCTZ可以或许实现双赢结果,既能够优化降压(比HCTZ组多低落了3.4 mmHg),也能维持血钾和血糖不变。

  2018年ESH/ESC高血压指南将SPC作为结合医治优选。这是一次英勇的冲破!新指南以为,SPC作为高血压的通例医治方式的次要长处是患者能够从1、2个或3个药物医治中取得进展,同时在整个历程中连结和单药医治方案一样的简洁性,这就添加了医治的顺从性和实现血压节制的可能性。新指南以为:SPC作为结合医治优选的新方式有可能将目前欧洲仅为40%的血压节制率提高2倍。在我国高血压患者的血压达标率显著低于泰西国度程度的布景下,泰西仍在寻找提拔降压达标率的冲破口。

  噻嗪类利尿剂与RASI包罗血管严重素转化酶抑止剂(ACEI)、血管严重素受体拮抗剂(ARB)和间接肾素抑止剂结合,可针对换节血压的神经内排泄和容量两种机制。该结合方案协同降压的机制还包罗噻嗪类利尿剂可低落血管滑润肌内Na+浓度,并通过Na+-Ca2+互换机制,使细胞内Ca2+削减,从而低落血管滑润肌对缩血管物质的反映,加强RASI的扩血管感化。另一方面RASI还可削减噻嗪类利尿剂所致的RAS激活和低血钾等不良反映。与ACEI或ARB分歧,间接肾素抑止剂阿利吉仑与氢氯噻嗪(HCTZ)联用,还能无效地抑止HCTZ所致的血浆肾素活性加强。

  ACCOMPLISH试验比拟了ACEI结合氨氯地平或氢氯噻嗪的降压结果以及靶器官庇护感化。两种结合方案比力,心血管事务作为次要起点事务具有20%的差别,其后发布的慢性肾病的亚组阐发以及糖尿病人群亚组阐发再一次证了然RASI结合CCB这一组合的杰出庇护感化。因而,对付以ACCOMPLISH试验入选代表的心血管很高危人群(比方既往有心梗史、已做过冠脉重建术、因不不变心绞痛住院、eGFR<60等),CCB与RASI结合方案可能优于RASI +利尿剂方案。

  2013 ESH/ESC 高血压指南指出:“问题不是结合医治能否有用,而是能否总应在结合医治前先测验考试利用单药医治,或者能否及何时进行初始结合医治”。2018年ESH/ESC高血压指南的肇始降压医治计谋,产生了严重转变。新的指南保举大部门高血压患者初始医治就取舍结合医治(低危的1级高血压、衰弱老年、高龄老年除外)。新指南进一步指出:“尽管没有RCT比力初始结合医治和单一医治的次要心血管终局,但察看性证据表白,实现血压节制所必要的时间是决定临床终局的主要要素”。肇始两药结合医治的观点势必将对降压达标的临床实践发生严重影响。

  INSIGHT钻研的3年随访成果未能证实硝苯地平控释片比复方阿米洛利有进一步削减次要心血管事务的感化。但在归并糖尿病患者中发觉,利尿剂组二级起点事务产生率显著高于CCB组,提醒噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂结合不大适宜于高血压归并糖尿病患者。

  2018年ESH/ESC高血压指南的肇始结合降压方案,优先保举肾素-血管严重素-醛固酮抑止剂(RASI)别离与低剂量噻嗪类利尿剂和钙拮抗剂(CCB)结合,作为结合医治的首选方案。而高血压降压的焦点方案为这三类药物的两两结合或三者结合,但在特殊人群中必要进行调解,比方在冠心病患者中,必要插手β受体阻断剂等。

  从理论上讲,ACEI与ARB的结合能够更彻底地阻滞RAS体系的活性,更洪流平地削减血管严重素Ⅱ对心脏的不良感化,同时又可保存缓激肽的无益感化;但从另一角度看,只要采用两种分歧类型药物构成的结合方案,才可以或许争取血压更多的低落。因而,ACEI结合ARB可能只适合于医治某些经取舍的高危高血压病人、某些顽固性高血压或心力弱竭病例。

  既然结合药物医治是提高血压达标率的主要手段,那么结合用药的准绳该当是:药物的感化机制互补、降压感化相加、不良反映抵消。

  我国的FEVER钻研证明,二氢吡啶类CCB与噻嗪类利尿剂结合,可低落高血压患者脑卒中产生危害;而VALUE钻研也证明HCTZ结合氨氯地平医治的无效性,因而2010年我国高血压指南将该结合方案列入了优先取舍的结合方案。之后我国的CHIEF钻研演讲表白,初始用小剂量氨氯地平与复方阿米洛利结合医治,可较着低落高血压患者的血压程度,血压节制率可达80%摆布,其对临床预后的改善和氨氯地平结合替米沙坦方案组雷同。虽然如斯,两药结合并不克不及降服相互惹起的不良反映。

  噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂适用部门加强降压结果,可以或许削减低钾血症产生,预防镁经肾脏遗失,别的还可避免可能与低钾惹起的糖代谢混乱。因而,对付肥胖、肾功效相对较好(估测肾小球滤过率50 ml/min/1.73 m2)的患者,该方案被列为可接管方案。噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂适用的降压结果依赖于健全的肾功效,当肾功效较着减退时,其降压感化减小,且易导致高钾血症。

  二线结合方案包罗β受体阻滞剂别离与利尿剂、钙拮抗剂的联用等,在降压幅度、靶器官庇护感化或耐受性方面具有某些有余。

  有概念以为利尿剂和CCB的降压感化,均与扩张血管及轻度利尿相关,理论上无迭加降压感化。可是因为CCB阻滞Ca2+的细胞内流,以及降压不受饮食盐含量影响,有来由以为二者结合仍可以或许添加部门降压结果,可能更适于低肾素高血压如大都老年高血压患者。钻研证明HCTZ结合氨氯地平与HCTZ结合厄贝沙坦或HCTZ结合阿利吉仑降压幅度相当。

  低剂量嗪类利尿剂与RASI结合,出格合用于重度高血压、纯真紧缩期高血压、老年高血压、盐敏感性高血压、归并糖尿病或肥胖的高血压;而且添加的用度少少。该结合方案的靶器官庇护感化已被近年来连续揭晓的多项随机临床试验所证明。但该当指出,对付归并糖尿病肾病的患者,该结合方案在削减卵白尿和肾脏庇护方面,可能不如RASI结合钙拮抗剂(CCB)。

  两类药物联用时可抑止心率和房室传导,导致严峻心动过缓或心脏传导阻滞。对老年人,有病态窦房结分析征、传导阻滞者慎用或忌用。

  RASI结合噻嗪类利尿剂的局限性:双侧肾动脉狭小、怀胎和痛风为禁忌证。因为氢氯噻嗪的肾脏断根包罗被动滤过和自动排泄入肾小管,其断根险些全数通过肾脏进行,因而肾功效对其药代动力学参数有很大影响,故在归并慢性肾功效不全时不宜利用。别的,慢性心力弱竭时,因为医治所需的药物种类与剂量有较大个别差别,也不宜将这类药物的复方制剂作为医治取舍药物。

  这些结合方案的配合特点是所发生的附加降压结果较小,不良反映危害较着添加。

  该结合方案在改善临床起点事务方面的证据包罗:脑卒中二级防止(PROGRESS钻研)、低落老老年高血压者患者的心血管灭亡和全因灭亡(HYVET试验)、削减糖尿病患者心血管灭亡和肾病并发症危害(ADVANCE 钻研)。

  目前临床使用的降压药物结合多达十多种方案,但分歧结合用药方案的降压结果、靶器官庇护感化和耐受性可能具有较着差别。基于上述布景, 2010年美国高血压协会(ASH)颁发了“结合使用降压药物看法书”[J Am Soc Hypertens, 2010, 4 (1): 42],将各类结合医治方案从头评估后归纳为3类,即优先取舍、正常取舍和不保举通例使用的结合方案,这对临床实践拥有主要指点价值。

  β-受体阻滞剂通过低落心输出量、抑止交感活性和削减肾素排泄阐扬降压感化,可以或许抑止噻嗪类利尿剂所致的交感神经体系和RAAS激活;而利尿剂低落血管滑润肌对缩血管物质的反映和推进钠分泌,能够抵消持久利用β受体阻滞剂所致的缩血管及水钠潴留的感化。该方案虽拥有较好的降压结果,但不克不及削减单药医治的不良反映产生率,还可能添加糖代谢非常和性功效妨碍危害,不保举用于伴代谢分析征、糖耐量非常或糖尿病的高血压患者。

  RASI和CCB的结合利用,供给了两条分歧但却互补的降压路子。CCB和RASI均能导致血管舒张,可是CCB次要惹起动脉的舒张,而ARB则对动脉和静脉均有舒张感化。CCB和RASI别离对对低肾素、高肾素患者更无效。别的,CCB有益尿和排钠的感化,而这种感化可进一步增强 RASI的降压感化。 CCB将代偿性的激活交感神经体系,进而导致RAS的活化,这些感化将减弱CCB的降压结果。结合利用RASI则能通过阻断RAS体系而抵消这种感化,进而低落交感神经体系的活性。

  该方案为可接管方案。两药结合对交感活性与容量机制进行双重阻断,使降压感化较着加强。β受体阻滞剂可抑止CCB扩血管所致反射性交感神经兴奋,而CCB可抑止因为持久利用β受体阻断药所致的外周动脉阻力加强,两药结合可使不良反映减轻。相关钻研表白,两药的低剂量结合的降压结果要优于高剂量的单一用药。目前尚缺乏该方案对靶器官庇护的临床试验和改善心血管起点事务的大规模临床钻研。

  在强效降压的同时,可使患者得到以下分外收益:RASI可削减心衰产生、庇护肾脏功效;长效CCB拥有抗动脉粥样软化、削减心肌缺血感化,两类药物结合供给更片面的靶器官庇护感化。别的,ARB通过舒张静脉削减CCB惹起的踝部水肿。同时低血压等有关的不良事务产生率极低。

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